The Workshop on Eosinophils in Allergy and Related Diseases

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入会申込 / Membership Application

入会申込みを受信次第、E-mailにて入会確認のご連絡をさせていただきます。
申し込みから1週間経過しても申込確認メールが届かない場合は、下記までご連絡ください。

After we receive the Membership Application, we will contact you by e-mail for confirmation.
If you do not receive the confirmation e-mail after one week from the application, please contact us as below.

お問い合わせ ･事務局
『アレルギー･好酸球研究会』事務局
〒350-0495　埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38
埼玉医科大学呼吸器内科医局内
TEL：049-276-1319　FAX：049-276-1319
E-mail：eos2013@saitama-med.ac.jp
Contact / Secretariat
Secretariat of “The Workshop on Eosinophils in Allergy and Related Diseases”
Respiratory Medicine Office, Saitama Medical University
38 Morohongo Moroyama-machi, Iruma-gun, Saitama 350-0495, Japan
TEL : 049-276-1319 FAX : 049-276-1319
E-mail：eos2013@saitama-med.ac.jp

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生年月日※
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性別
Sex		               
書類送付先※
Paper Sent to (Required)		    

ご勤務先／Workplace

勤務先名※
Name of Workplace (Required)

（例） ○○○○大学　医学部　呼吸器内科　のように途中に1スペースを入れて下さい。
(ex.) Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Graduate School of Medicine, the University of Tokyo
郵便番号
Postal/Zip Code
住所※
Address (Required)		 (Japanese Only)

（例）川崎市宮前区菅生 2-16-1
(ex.) 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo, JAPAN
電話番号※
Telephone Number (Required)		 　 内線番号 / Extension
FAX番号
Fax Number
E-mail※
E-mail Address (Required)
確認メールが送付されます。
A confirmation email will be sent.
確認用E-mail※
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Workplace Classification (Required)

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職名※
Title (Required)		    
（）

ご自宅／Home

郵便番号
Postal/Zip Code
自宅住所※
Home Address (Required)		 (Japanese Only)

（例）川崎市宮前区菅生 2-16-1
(ex.) 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo, JAPAN
自宅電話番号※
Home Telephone (Required)		 　　
自宅FAX番号
Home FAX
E-mail

最終学歴／Academic History

学校名※
Name of School (Required)
学部名※
Name of Department (Required)
卒業年月日※
Graduation Date (Required)
     

　

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本規定中の「個人データ」とは、貴方個人を識別するための貴方の氏名、出生日、電子メールアドレスまたは郵便の宛先などをいい、当研究会では貴方の承諾なしに貴方に関する個人データを使用することはいたしません。
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