The Workshop on Eosinophils in Allergy and Related Diseases

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入会申込 / Membership Application

入会申込みを受信次第、E-mailにて入会確認のご連絡をさせていただきます。
申し込みから1週間経過しても申込確認メールが届かない場合は、下記までご連絡ください。

After we receive the Membership Application, we will contact you by e-mail for confirmation.
If you do not receive the confirmation e-mail after one week from the application, please contact us as below.

お問い合わせ ・事務局
『アレルギー・好酸球研究会』事務局
〒350-0495 埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38
埼玉医科大学呼吸器内科医局内
TEL:049-276-1319 FAX:049-276-1319
E-mail:eos2013@saitama-med.ac.jp
Contact / Secretariat
Secretariat of “The Workshop on Eosinophils in Allergy and Related Diseases”
Respiratory Medicine Office, Saitama Medical University
38 Morohongo Moroyama-machi, Iruma-gun, Saitama 350-0495, Japan
TEL : 049-276-1319 FAX : 049-276-1319
E-mail:eos2013@saitama-med.ac.jp

※本会は会誌にかわるものとして、年1回「Allergology International」のSUPPLEMENTに前年度の発表論文を掲載いたします。

* The workshop annually publishes presented papers in the previous year on a SUPPLEMENT issue of “Allergology International”.

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氏名
Name (Required)
氏名(Last Name / First Name)
ふりがな(全角ひらがな)
(Japanese Only)
生年月日
Date of Birth (Required)
     
性別
Sex
              
書類送付先
Paper Sent to (Required)
   

ご勤務先/Workplace

勤務先名
Name of Workplace (Required)

(例) ○○○○大学 医学部 呼吸器内科 のように途中に1スペースを入れて下さい。
(ex.) Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Graduate School of Medicine, the University of Tokyo
郵便番号
Postal/Zip Code
住所
Address (Required)
(Japanese Only)

(例)川崎市宮前区菅生 2-16-1
(ex.) 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo, JAPAN
電話番号
Telephone Number (Required)
  内線番号 / Extension
FAX番号
Fax Number
E-mail
E-mail Address (Required)

確認メールが送付されます。
A confirmation email will be sent.
確認用E-mail
E-mail Address (Required)*Confirmation

確認のため、コピー&ペーストせずにもう一度入力してください。
* Please type the same email address again.
勤務先分類
Workplace Classification (Required)

該当項目にチェックして下さい。

Please tick the corresponding item.

               
       
職名
Title (Required)
   

ご自宅/Home

郵便番号
Postal/Zip Code
自宅住所
Home Address (Required)
(Japanese Only)

(例)川崎市宮前区菅生 2-16-1
(ex.) 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo, JAPAN
自宅電話番号
Home Telephone (Required)
  
自宅FAX番号
Home FAX
E-mail

最終学歴/Academic History

学校名
Name of School (Required)
学部名
Name of Department (Required)
卒業年月日
Graduation Date (Required)
     

 

個人情報について/Personal Information
本規定中の「個人データ」とは、貴方個人を識別するための貴方の氏名、出生日、電子メールアドレスまたは郵便の宛先などをいい、当研究会では貴方の承諾なしに貴方に関する個人データを使用することはいたしません。
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